Druk asseblief die vorm en pos na voltooiing aan Radiokansel by Posbus 3436, Pretoria, 0001 OF faks: (012) 334-1400.

RADIOKANSEL DEBIETORDER
VAN:
Naam: .....................................................................................................
         TITEL, VOORLETTERS EN VAN
Posadres: ........................................................................................................................

                .......................................................................................................................

                .......................................................................................................................

                ......................................................................... Poskode: ..............................
Tel (W): .................................................... (H): ......................................................

      (S): ...................................................(E-pos): .................................................

  
ID No:  
MY OOREENKOMS VIR GEREELDE FINANSIëLE ONDERSTEUNING  
MERK ASB. WAT VAN TOEPASSING IS:  
   
Hierdie is my eerste debietorderopdrag vir Radiokansel Hierdie opdrag vervang my bestaande debietorder opdrag
DIE BESONDERHEDE VAN MY REKENING IS SOOS VOLG:
MERK DIE TIPE REKENING: Tjek      Transmissie      Spaar      Kredietkaart
Naam van rekeninghouer: ..................................................................................................
Naam van bank: ............................................... Taknaam: ...............................................
Rekeningnommer: ............................................. Takkode: ................................................
Bedrag: R ................................. in woorde: .....................................................................
Ek versoek u hiermee om my rekening by bostaande bank (of enige ander bank of tak waarheen ek my rekening mag oorplaas) maandeliks/jaarliks te debiteer vanaf ................................................... 20 ................................. Alle sodanige onttrekkings uit my rekening deur u sal behandel word asof dit deur my persoonlik onderteken is.

Ek verstaan dat die onttrekking wat hiermee gemagtig word deur 'n rekenaar verwerk sal word, en dat die besonderhede van elke onttrekking op my bankstaat gedruk sal wees. Bankkoste in verband met hierdie debietorderopdrag sal deur my betaal word.

Hierdie magtiging kan deur my skriftelik gekanselleer word. Ek verstaan egter dat ek nie op enige terugbetaling van bedrae geregtig sal wees wat Radiokansel onttrek het terwyl hierdie magtiging van krag was nie.

 

_____________________________                                                           _________________________
HANDTEKENING VAN REKENINGHOUER                                                         DATUM